Archivio Notizie

NATURE | LETTER

The microRNA miR-34 modulates ageing and neurodegeneration in Drosophila

 Nan LiuMichael Landreh,Kajia Cao,Masashi Abe,Gert-Jan Hendriks,Jason R. KennerdellYongqing ZhuLi-San Wang Nancy M.

Bonini Affiliations Contributions Corresponding author

Nature (2012) doi:10.1038/nature10810

Received 11 June 2011 Accepted 22 December 2011 

Published online 15 February 2012


Original Contribution

 

Vitamin D Therapy and Cardiac Structure and Function in Patients With Chronic Kidney Disease

The PRIMO Randomized Controlled Trial

 

JAMA.2012;307(7):674-684. doi:10.1001/jama.2012.120

Comparing the Prognostic Accuracy for All-Cause Mortality of Frailty Instruments: A Multicentre 1-Year Follow-Up in Hospitalized Older Patients

 

Alberto Pilotto1,2*Franco Rengo3,4Niccolò Marchionni5,Daniele Sancarlo2Andrea Fontana6Francesco Panza2,Luigi Ferrucci7 on behalf of the FIRI-SIGG Study Group

 

PLoS One. 2012;7(1):e29090. Epub 2012 Jan 11.

SPECIAL ARTICLE

End-of-Life Transitions among Nursing Home Residents with Cognitive Issues

Pedro Gozalo, Ph.D., Joan M. Teno, M.D., Susan L. Mitchell, M.D., M.P.H., Jon Skinner, Ph.D., Julie Bynum, M.D., M.P.H., Denise Tyler, Ph.D., and Vincent Mor, Ph.D.

N Engl J Med 2011; 365:1212-1221September 29, 2011

 

PERSPECTIVE

Confronting Alzheimer's Disease

Susan Okie, M.D.

N Engl J Med 2011; 365:1069-1072September 22, 2011

 

AGS/BGS Clinical Practice Guideline :
Prevention of Falls in Older Persons (2010)

 

GUIDE to the MANAGEMENT of PSYCHOTIC DISORDERS and NEUROPSYCHIATRIC SYMPTOMS of DEMENTIA in OLDER ADULTS

 

From the American Geriatrics Society

 

 AGS Executive Committee in April 2011.

A GUIDE to DEMENTIA DIAGNOSIS and TREATMENT

 

From the American Geriatrics Society

 


Guidelines for Improving the Care of the Older Person with Diabetes Mellitus


California Healthcare Foundation/American Geriatrics Society Panel on Improving Care for Elders with Diabetes 

 

JAGS 51:S265–S280, 2003
© 2003 by the American Geriatrics Society 

 

Alzheimer. La cura in un farmaco (Bexarotene) già in uso contro i linfomi

 

La nuova possibile indicazione terapeutica per il farmaco, già autorizzato dalla Fda per il trattamento dei linfomi, è stata rilevata negli Stati Uniti. Il medicinale, infatti, agisce in fretta ed efficacemente anche contro l’Alzheimer.

Lo studio su Science.


 

 
L’Iss ha aggiornato il documento che contiene indicazioni sui principali problemi relativi a diagnosi, prognosi e terapia delle forme croniche di malattia renale nei soggetti adulti. Interessato un italiano su sette. Il documento è disponibile a beneficio degli operatori sanitari e degli amministratori.  
Fonte: Quotidiano Sanità
Identificazione, prevenzione e gestione della malattia renale cronica dell'adulto
Linee Guida
Istituto Superiore Sanità
Ministero della Salute
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Secondo Rapporto sulla Non Autosufficienza in Italia
Ministero del Lavoro e Politiche Sociali
24 novembre 2011
rapporto sulla non autosufficienza.pdf
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Care of the Aging Patient: From Evidence to Action

 

CLINICIAN'S CORNER

JAMA. 2011;306(16):1782-1793. doi: 10.1001/jama.2011.1556

 

Hospitalization-Associated Disability

 

“She Was Probably Able to Ambulate, but I’m Not Sure”

Kenneth E. Covinsky, MD, MPHEdgar Pierluissi, MDC. Bree Johnston, MD, MPH

 

 


Perspective

Reducing Unnecessary Hospitalizations of Nursing Home Residents

 

Joseph G. Ouslander, M.D., and Robert A. Berenson, M.D.

N Engl J Med 2011; 365:1165-1167September 29, 2011

 

 

CLINICAL IMPLICATIONS OF BASIC RESEARCH

Can Age-Associated Memory Decline Be Treated?

Mark D'Esposito, M.D., and Adam Gazzaley, M.D., Ph.D.

N Engl J Med 2011; 365:1346-1347October 6, 2011

 

Perspective

Comparative Effectiveness Research and Patients with Multiple Chronic Conditions

NEJM | June 22, 2011 | Topics: Comparative Effectiveness

Mary E. Tinetti, M.D., and Stephanie A. Studenski, M.D.

 

Clinical Practice

Mild Cognitive Impairment

Ronald C. Petersen, M.D., Ph.D.

N Engl J Med 2011; 364:2227-2234

 June 9, 2011

 

Mild Cognitive Impairent - NEJM 2011.pdf
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Censis, sanità peggiora in Regioni con Piani di rientro

Una sanità che è in continuo peggioramento, soprattutto nelle Regioni soggette a piani di rientro, un federalismo fiscale che riceve sempre meno favore e una spesa privata che in dieci anni è cresciuta del 25,5%. Questo il quadro che emerge dall’analisi del Censis.

Federalismo, gli economisti temono un disastro per la sanità

La fase iniziale del federalismo, considerato che le Regioni partono con situazioni diverse sarà "lacrime e sangue" e se si procederà senza sanare le differenze regionali «sarà un disastro». Questa l'analisi dello scenario che interesserà la sanità italiana col federalismo fatta daFederico Spandonaro, docente di Economia Sanitaria all'università Tor Vergata di Roma, a margine di un convegno dedicato all'efficacia nell'assetto federale in sanità, all'Università Cattolica di Roma. «C'é una grande iniquità» aggiungeAmerico Cicchetti, ordinario di Organizzazione aziendale dell'Università Cattolica «che può causare un progressivo divario tra il Nord e il Sud Italia». L'effetto dei Piani di rientro a cui sono sottoposte alcune regioni italiane è stato quello, secondo Cicchetti, di operare «tagli orizzontali invece che rendere il sistema più efficiente». Oggi si sta vivendo «una fase di transizione, in cui c'é il fondo di perequazione che salva le Regioni con performance peggiori» prosegue Cicchetti «ma queste dovranno essere pronte nel 2013 a farne a meno ed è difficile che lo siano». «La sensazione è che il federalismo non risolva da sé i problemi di iniquità» ha sottolineato Walter Ricciardi, direttore dell'Istituto di Igiene dell'Università Cattolica «e al momento è in corso un confronto serrato tra lo Stato, che chiede sanzioni severe e le Regioni che tentano di evitarle. Il problema di fondo è che la questione federale è stata affrontata nel peggiore momento economico dopo la crisi del '29. Ma i tempi ci sono stati dettati dalla politica».

Farmacologia Medica

 

Il Ministero della Salute, nel manuale per il trattamento del dolore recentemente pubblicato, identifica il paracetamolo, al giusto dosaggio (1 grammo 3 volte al giorno), come l’analgesico di prima scelta nel dolore lieve e continuo, evidenziando il non corretto utilizzo dei FANS in caso di dolore non generato da processo infiammatorio.

Per tutte le situazioni di dolore di intensità lieve, il paracetamolo difatti rappresenta la molecola d’elezione sia per le sue proprietà analgesiche e sia per il profilo di efficacia e tollerabilità.

Numerosi studi hanno dimostrato che il paracetamolo:

  • ha un ottimo assorbimento per via orale a garanzia di una rapida azione
  • è in grado di assicurare un’efficace azione antalgica senza aumentare il rischio degli effetti collaterali caratteristici dei FANS, quali disturbi gastrointestinali, sanguinamento gastrointestinale, disfunzione renale nei pazienti a rischio, disfunzione piastrinica e reazioni di ipersensibilità. Questo significa che a differenza dei farmaci antinfiammatori (FANS), il paracetamolo può essere assunto anche a stomaco vuoto proprio perché privo di azione gastrolesiva
  • può essere utilizzato anche per trattamenti antalgici protratti nel tempo perché non provoca fenomeni tossici e/o danni a carico di organi e apparati e non interagisce con nessuno dei farmaci di maggiore utilizzo, a differenza invece dei FANS per i quali è sempre necessario un’attenta valutazione delle altre terapie del paziente (es. antipertensivi, antidiabetici e corticosteroidi).

Tali caratteristiche di sicurezza e tollerabilità fanno sì che il paracetamolo sia il farmaco raccomandato anche per i pazienti più delicati:

  • anziani: l’American Geriatric Society raccomanda il paracetamolo come terapia iniziale e a lungo termine nel trattamento del dolore persistente nel paziente anziano, in particolare nel dolore di origine muscolo-scheletrica.
  • donne in gravidanza: il paracetamolo è raccomandato come il farmaco analgesico ed antipiretico di prima scelta per tutta la durata della gravidanza. Studi recenti hanno confermato che l’impiego di dosi terapeutiche di paracetamolo non determina effetti indesiderati sulla gravidanza o sulla salute del feto e che l’utilizzo di paracetamolo non è associato ad un aumento del rischio di malformazioni congenite del nascituro né incrementa il rischio di diagnosi di asma e sintomi asmatici del nascituro
  • pazienti con patologie renali: il paracetamolo è l’analgesico non oppioide di scelta nei pazienti con insufficienza e patologie renali.
  • pazienti con disturbi della coagulazione, ipertensione e patologie cardiovascolari.

Per approfondire:

Fonti:
  • Bannwarth B, Péhourcq F. Pharmacologic basis for using paracetamol: pharmacokinetic and pharmacodynamic issues. Drugs. 2003; 63 Spec No 2:5-13.
  • Ministero della Salute. Il Dolore Cronico in Medicina Generale, 2010
  • Scialli et al. A review of the literature on the effects of acetaminophen on pregnancy outcome. Reprod Toxicol. 2010 Dec;30(4):495-507. Epub 2010 Jul 24
  • Kang EM et al. Prenatal exposure to acetaminophen and asthma in children. Obstet Gynecol. 2009 Dec;114(6):1295-306
  • Henrich WL, Agodoa LE, Barrett B, et al. Analgesics and the kidney: summary and recommendations to the Scientific Advisory Board of the National Kidney Foundation from an Ad Hoc Committee of the National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 1996;27:162–165. Bertolini A, Ferrari A, Ottani A, et al. Paracetamol: new vistas on an old drug CNS. Drug reviews 2006; 12 (3-4): 250-275.
  • Mercadante Sebastiano - Il Dolore Valutazione, diagnosi e trattamento. Ed. Masson, 2006
  • Temple AR et al. 2006 Multicenter, randomized, double-blind, active-controlled, parallel-group trial of the long-term (6-12 months) safety of acetaminophen in adult patients with osteoarthritis. Clin Ther. 2006 Feb;28(2):222-35
  • Gloth FM 3rd 2011Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons: Focus on Opioids and Nonopioids, J Pain. 2011 Mar;12(3 Suppl 1):S14-20. Epub 2011 Feb 5

 

INR SELF-SERVICE

Circa 1 milione di persone scoagulate in Italia schiave del monitoraggio dell’INR con pesanti ricadute sanitarie, economiche e sulla qualità di vita. Il modello decentralizzato e l’automisurazione dell’INR possono abbattere molte difficoltà, soddisfacendo pazienti e medici.

18-1-2011“Caro dottore, come certamente sa, sono in terapia anticoagulante e vorrei farle una domanda.... Ho saputo che esiste, da qualche anno, una piccola macchinetta portatile per eseguire l’esame dell’INR direttamente a casa e ogni volta che si vuole. Ho seri problemi ad organizzare la mia vita con le scadenze fornitemi dal centro della coagulazione. Spesso sono all’estero per lavoro e, tra fusi orari differenti, cene multietniche e di lavoro, fatico molto a mantenere il mio INR entro il range desiderato. Senza considerare che all’estero la misurazione dell’INR in ospedali o ambulatori può essere estremamente costosa. Sarebbe molto più semplice per me avere una macchinetta per l’automisurazione e gestirmi la terapia, soprattutto perché ho ormai una discreta esperienza in tal senso. Mi sa dire se c’è un progetto da parte del Servizio Sanitario per agevolare l’acquisto di questa macchinetta per i pazienti come me che devono per tutta la vita fare questo tipo di esame?”. “Dottore, sono 20 anni ormai che sono in terapia anticoagulante per colpa di una valvola artificiale; ho sempre più problemi con i prelievi di sangue perché ormai le mie vene sono un vero colabrodo. Ho letto del materiale informativo sul sistema venduto per l’automisurazione dell’INR e ho l’idea che tale soluzione, con una semplice puntura al dito, possa risolvere i miei problemi. Lei Dottore mi può dare indicazioni in tal senso? È realmente utile ed affidabile?” “Caro Dottore, sono anticoagulato cronicamente ed ininterrottamente dal 1991 perché sono portatore di protesi valvolare meccanica sia mitralica che aortica. Inoltre, mi è cronicizzata pura la fibrillazione atriale. Non ne posso veramente più. I continui prelievi venosi per il monitoraggio dell’INR, con il tempo, hanno lasciato tracce sulle braccia tanto da farle somigliare a quelle di un drogato. In più, sa che abito a oltre 50 km dal centro anticoagulazione e costringere i miei familiari a continue assenze dal lavoro, permessi e spese non è più sopportabile. Chi deve convivere con la TAO a vita, come il sottoscritto, non sopporta più il sistema del prelievo venoso in un centro lontano da casa. Ma perché si sono abbandonati i prelievi da sangue capillare? Mi ricordo che un tempo, sia l’emocromo che i test sulla coagulazione venivano eseguiti sulla base dei prelievi da capillare tramite una semplice puntura dal dito. Ho saputo di una macchina portatile che funziona mediante prelievo di sangue capillare per il monitoraggio dell’INR e si può fare comodamente a casa propria. Cosa ne pensa a proposito?”. 19-1-2011Ecco solo alcune delle tante domande che spesso ci sentiamo fare nei nostri ambulatori. Sono persone scoagulate cronicamente o anche solo temporaneamente. La terapia dicumarolica è impegnativa, difficile, necessita di grande motivazione da parte del paziente, da parte dei Centri di Sorveglianza (CAT), da parte dei Medici o Specialisti che seguono questi pazienti. Sinceramente non conosco nessuno felice di fare questa terapia. Tutti la sopportano entro certi limiti; poi ne hanno spesso il rigetto. Continui spostamenti, file interminabili davanti al centro TAO di riferimento, attese lunghissime, necessità di permessi di lavoro (anche per coloro che devono accompagnare questi pazienti). Intere mattinate (in taluni casi vere giornate) spese per questa terapia. Inoltre, la spiacevole sensazione della continua “medicalizzazione”. In Italia sono circa un milione gli assistiti in terapia anticoagulante orale e sono in continua crescita. Le ragioni principali sono molteplici. Innanzitutto, le indicazioni a tale terapia che sono sempre più “stringenti”. Si pensi, ad esempio, alla fibrillazione atriale. Recentemente sono state pubblicate le nuove Linee Guida, prima europee e poi americane, sull’argomento. Dal punto di vista epidemiologico, si assisterà ad un aumento dell’incidenza di fibrillazione atriale di circa 2,5 volte nei prossimi 20 anni solo in Europa e nei paesi occidentali. Si è assistito ad un continuo evolversi di stratificazioni cardioemboliche dei pazienti affetti da questa aritmia, sempre più stringenti e sempre più “vincolanti”. Ci riferiamo alla classificazione del rischio CHADS2 score e al più innovativo CHA2DS2-VASc Score, apparso prepotentemente nelle Linee Guida europee sull’argomento (Figura 1). Gli aspetti che più ci preme sottolineare sono, innanzitutto, che l’età risulta essere forse il principale fattore di rischio di trombosi e cardioembolismo. Tecnicamente, un paziente con più di 75 anni ha già tutti i requisiti e le raccomandazioni per intraprendere la terapia anticoagulante (secondo il CHA2DS2-VASc score, l’età >75 anni assegna già due punti al rischio embolico e, pertanto, pone indicazione alla TAO). In secondo luogo, anche punteggi inferiori (almeno un punteggio di 1 ad entrambi gli score di rischio) portano quasi sempre all’instaurarsi della terapia anticoagulante (in tale caso le Linee Guida raccomandano aspirina o TAO, anche se viene preferita la TAO). 20-1-2011Pertanto, diciamocelo apertamente, quasi sempre, di fronte ad un paziente con FA, non vi è dubbio che consigliamo la terapia anticoagulante. Ironia della sorte, a fianco degli score per cardioembolismo, vi sono quelli che stratificano per il rischio emorragico. E sempre per ironia della sorte, molti dei parametri che troviamo nell’HAS-BLED (così si chiama lo score per il rischio emorragico) sono esattamente quelli che troviamo negli score di rischio cardioembolici (in particolare l’età, l’ipertensione mal controllata e il pregresso stroke). Nell’HAS-BLED, la lettera “L” sta per labilità dell’INR che è un aspetto fondamentale nella gestione del paziente in terapia anticoagulante (Figura 2). Pertanto, almeno dalle ultime Linee Guida americane ed europee, “trasuda” in modo assoluto l’importanza del monitoraggio preciso e puntuale dell’INR, in quanto un eventuale sottodosaggio della terapia anticoagulante potrebbe portare ad incidenti cardioembolici ed in particolare eventi embolici cerebrali, mentre un sovradosaggio esporrebbe i pazienti ad un eccessivo rischio emorragico anche spontaneo. Ma la fibrillazione atriale è solo la punta dell’iceberg di un problema di gestione di terapia anticoagulante che coinvolge sempre più pazienti portatori di materiale protesico intracardiaco (negli ultimi anni si è assistito anche qui ad indicazioni chirurgiche sempre più stringenti), pazienti con trombosi venose o con embolie polmonari spesso sine causa apparente ed in cui i test per trombofilia risultano nella norma. E potremmo andare avanti ancora. E non veniteci a dire che tanto il problema è risolto perché tra poco arrivano gli anticoagulanti orali di nuova generazione (almeno nei pazienti con FA con assenza di cardiopatia o lieve valvulopatia) perché siamo ancora abbastanza lontani dall’averli in commercio in Italia con questa indicazione e, soprattutto, ancora non si sa nulla circa piano terapeutico e modalità di prescrizione. Quindi, vista l’importanza di tale terapia, sappiate che in Italia solo il 25% del milione di pazienti in TAO afferisce ai circa 300 “Centri di Sorveglianza” per il monitoraggio dell’INR. Tutti gli altri sono monitorati in modo appropriato dai propri Medici di Medicina Generale o Specialisti di riferimento (e mi auguro vivamente che questo riguardi il restante 75% dei soggetti in TAO) oppure si sta trascurando un problema molto serio che impatta in ogni caso pesantemente il Sistema Sanitario Nazionale. Nonostante solo il 25% dei pazienti scoagulati afferisca ai Centri di Sorveglianza, gli ambulatori dedicati devono quasi regolarmente affrontare alti flussi di pazienti, spesso anziani (età media superiore ai 76 anni), con necessità di controlli ravvicinati; i Centri sono di conseguenza congestionati e non riescono a rispondere ai bisogni della totalità dei pazienti. Inoltre, il paziente in terapia anticoagulante non è un paziente “istituzionalizzato” come ad esempio quello diabetico, pur essendo a rischio sia di complicanze trombotiche in caso di un sottodosaggio di terapia sia emorragiche in caso di sovradosaggio. 21-1-2011Recentemente è stato fatto un importante passo verso il raggiungimento di un’appropriata e corretta sorveglianza del paziente in TAO: il 29 Aprile 2010 è stato raggiunto un accordo tra Stato, Regioni e Province autonome di Trento e Bolzano che stabilisce Nuove Linee Guida per il paziente in TAO. Uno dei punti salienti dell’Accordo riguarda il mandato per la costruzione o il consolidamento di reti diagnostico-terapeutiche regionali e/o interregionali che permettano il coinvolgimento e l’integrazione dei Centri Antitrombosi (CAT) con le strutture Ospedaliere, i MMG, gli Specialisti del settore (Cardiologi, Angiologi, Ematologi), strutture di assistenza territoriale e domiciliare, laddove presenti, e prevede, in presenza di particolari condizioni o necessità cliniche del paziente o di situazioni logisticamente disagiate, l’utilizzo di coagulometri portatili con modalità di gestione di tipo “self-test”. Citando direttamente il testo “La gestione dei coagulometri portatili dovrebbe essere garantita dai CAT per ciò che concerne la scelta dei criteri di individuazione dei pazienti idonei ad utilizzarli a domicilio, la distribuzione ed il controllo degli apparecchi, con il coinvolgimento dei laboratori accreditati”. Non so voi ma, molto raramente, mi capita di vedere pazienti dotati di apparecchi per l’automonitoraggio dell’INR, nonostante siano nelle stesse condizioni di quelli che abbiamo “ascoltato” all’inizio dell’articolo e possano beneficiare enormemente dall’automisurazione dell’INR. In commercio esistono alcuni coagulometri portatili ma uno in particolare ci ha colpito: il coagulometro portatile INRatio2, l’ultima evoluzione tecnologica prodotta da HemoSense-Alere nel campo dei coagulometri portatili. Figlio dell’INRatio, commercializzato negli Stati Uniti a partire dal 2003, il nuovo coagulometro è stato lanciato nel 2008 ed è attualmente venduto in 24 paesi nel mondo (compresa l’Italia, distribuito da A.Menarini Diagnostics). Questo strumento di piccole dimensioni ha molti pregi: è veloce, fornisce il dato INR in solo 1 minuto (risultato visualizzabile su un ampio schermo LCD e quindi di facile lettura), semplice da usare (provvisto infatti di un unico pulsante con il quale si eseguono tutte le operazioni previste) ed il campione di sangue è di facile applicazione sulla striscia reattiva grazie ad un LED che si illumina quando lo strumento è pronto per l’uso. È necessaria meno di una goccia di sangue capillare (da digito puntura) per ottenere il risultato, tramite tecnologia impedenziometrica. Le strisce utilizzate possiedono 3 canali di cui 2 dedicati al controllo di qualità garantendo, in questo modo, un’ottima attendibilità di risultato. Inoltre, per una migliore gestione, sia da parte del professionista sanitario che del paziente, le strisce sono confezionate singolarmente e sono conservabili a temperatura ambiente. Non c’è dubbio che la possibilità di dosaggio dell’INR, al di fuori delle strutture dedicate, apra nuovi scenari terapeutici e di gestione del paziente in terapia anticoagulante orale. Tutti sappiamo della grande variabilità dell’INR anche nello stesso paziente in terapia dicumarolica cronica in momenti diversi della vita. Vi è una variabilità genetica nella metabolizzazione del farmaco; vi sono influenze alimentari, interazioni farmacologiche in grado di incidere sui livelli di scoagulazione del paziente. Certamente vi sono pazienti più “stabili”, che necessitano di controlli meno stringenti (in genere comunque mai oltre il mese di terapia) ed altri in cui, purtroppo, si fatica a trovare assunzioni di warfarin che garantiscano un livello di anticoagulazione adeguatamente stabile (Tabella 1). Ebbene, certamente questi ultimi potrebbero beneficiare di un monitoraggio domiciliare dell’INR mediante questo coagulometro, magari poi comunicando il risultato al centro TAO o al Medico curante o allo Specialista di riferimento per le eventuali modifiche terapeutiche. Ancora, candidati ideali a questa modalità di monitoraggio sono quei pazienti che si trovano domiciliati in zone particolarmente “sfortunate”, lontano dai centri TAO o che, per necessità lavorative, sono spesso costrette a viaggi lontani dal proprio domicilio. Per tali pazienti avere l’opportunità di eseguire l’INR in modalità self-testing potrebbe essere una risposta reale ed importante ai problemi che devono oggi affrontare. La gestione decentralizzata del paziente in TAO può coinvolgere molte figure professionali, prevedendo l’adozione di questi coagulometri da parte di Medici di Medicina Generale, Specialisti, Farmacie, Ambulatori di distretto che possono eseguire il test INR; l’aggiustamento della terapia sarà poi deputato a personale medico addestrato o gestito tramite una inter-relazione con il centro TAO di riferimento al fine di portare l’esame diagnostico vicino al paziente (Figura 3). Questi nuovi scenari conducono ad indubbi vantaggi: per il Medico, che ha la possibilità di monitorare l’INR e modificare immediatamente la terapia, acquisendo una gestione completa del proprio in TAO; per il paziente, che non sarà più costretto ad inutili “trasferte” nonchè lunghe attese, con netto miglioramento della propria qualità di vita, di quella dei familiari e con la possibilità, in casi selezionati, di eseguire l’INR in self-testing. L’adozione di un modello decentralizzato per un corretto monitoraggio del paziente in TAO ha il vantaggio di decongestionare i Centri TAO che, demandando i pazienti stabilizzati al territorio, diventano nuovamente in grado di arruolare nuovi pazienti e gestire casi critici. Dall’altra parte, porta indubbiamente ad un miglioramento della qualità della vita del paziente ed una miglior efficacia terapeutica. C’è come sempre moltissimo da fare… Ma parlarne è importante… E parlarne è sempre un buon inizio.

Fabio Zacà
Cardiologia - Hesperia Hospital, Modena

Leonardo Fontanesi
Terapia Intensiva - Hesperia Hospital, Modena

 

EBM e linee guida

 

Roberto Violini - Carla Boschetti
UO Cardiologia Interventistica
Azienda Ospedaliera S.Camillo Forlanini - Roma La Evidence Based Medicine (EBM) è “the conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients. The practice of evidence based medicine means integrating individual clinical expertise with the best available external clinical evidence from systematic research” (1). Strumento fondamentale dell’EBM sono le linee guida, che costituiscono il complesso delle indicazioni diagnostiche e terapeutiche che panel di esperti redigono per indirizzare la pratica clinica su binari basati sui risultati di trial e registri e non sulla consuetudine e su pratiche di non dimostrata efficacia. Il risultato finale è rappresentato da un approccio clinico e terapeutico più razionale, che rifugge da personalismi e che si traduce in percorsi e terapie condivise dall’intera comunità medica. Le Società Scientifiche internazionali sono gli attori principali di questa operazione, poichè si adoperano per dar vita a linee guida sulle patologie più diffuse, con uno sforzo notevole di mantenerle aggiornate ed adeguate all’evoluzione della farmacologia e della tecnica. Su queste basi si inseriscono però, diverse variabili che rischiano di alterarne l’efficacia. Prima di tutto si può rilevare negli ultimi anni la pubblicazione di una pletora di linee guida: solo sull’infarto miocardico acuto STEMI sono stati pubblicati, tra il 1999 ed il 2010, almeno 11 documenti internazionali, oltre a quelli nazionali. Ciò comporta ovviamente un’evoluzione troppo rapida delle indicazioni, a cui non si fa in tempo a adeguarsi e l’inserimento di statement non sempre coerenti tra di loro o che si rovesciano troppo rapidamente. Inoltre, troppo spesso le linee guida pongono un eccessivo numero di alternative per il trattamento di alcune situazioni cliniche (per es. sono in classe I tre antitrombotici per le NSTEMI e tre antiaggreganti associabili all’ASA per le STEMI) (Figura 1) senza indicare in quali situazioni preferire l’uno all’altro, mentre alcuni trattamenti sono riservati a pazienti “selezionati” o “ad alto rischio”, senza spiegazione di questi concetti. Queste considerazioni creano spesso l’esigenza di approfondire le indicazioni non univoche delle linee guida e, contemporaneamente, danno origine ad osservazioni critiche alla metodologia con cui esse sono redatte. Appare evidente che la composizione dei panel determina un orientamento differente delle linee guida: un esempio indicativo è il documento sulla rivascolarizzazione coronarica della Società Europea di Cardiologia. La versione del 2005 sulle PCI (2) contava un panel di 13 componenti tra i quali 8 Cardiologi interventisti e nessun Cardiochirurgo. La versione 2010 (3) è stata invece redatta da 25 esperti tra i quali 7 Cardiologi interventisti ed 8 Cardiochirurghi. Ebbene, nella prima risaltano le innovazioni interventistiche quali la coronarografia dopo la trombolisi che abbia avuto successo e le ampie indicazioni ai DES; nella seconda è messa in discussione la PCI ad hoc ed il trattamento indicato per le stenosi della discendente anteriore prossimale è il bypass (Figura 2). Inoltre, l’ECMO ed i VAD sono indicati come possibile trattamento dello shock cardiogeno: tale indicazione è però supportata da una bibliografia un po’ troppo povera (due lavori non randomizzati rispettivamente del 2005 e del 2009 con un numero limitato di pazienti e risultati da valutare) (4-5) per far assurgere tale indicazione a classe IIa in linee guida internazionali. Sackett afferma giustamente che l’EBM non è un “cookbook”, un libro di ricette (1); è, quindi, opportuno interpretare il significato e le caratteristiche delle linee guida. Qual è il loro ruolo? Gli inevitabili condizionamenti ne alterano la funzione? Come vanno letti ed implementati i nuovi trial? E, non ultimo, quale impatto hanno da un punto di vista medico legale nella realtà attuale? Sarà utile poi, sui singoli temi clinici, approfondire “ciò che le linee guida non dicono”, ma anche “ciò che dicono male”, “ciò che dicono lasciando troppe alternative” e “ciò che dicono senza avere un corretto supporto dalla letteratura”.

Bibliografia
1. Sackett DL, et al: Evidence based medicine: what it is and what it isn’t BMJ 1996;312:71.
2. Silber S, et al: Guidelines for Percutaneous coronary intervention. The Task force for PCI of the ESC. Eur Heart J:2005;31:2051-2555.
3. Wijns W, et al: Guidelines on myocardial revascularization. The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2010;31:2501-2555.
4. Dang NC, et al: Left ventricular assist device implantation after acute anterior wall myocardial infarction and cardiogenic shock: a two-center study. J Thorac Cardiovasc Surg 2005;130:693-698.
5. Vanzetto G, Akret C, Bach V, et al: Percutaneous extracorporeal life support in acute severe hemodynamic collapses: single centre experience in 100 consecutive patients. Can J Cardiol 2009;25:e179-e186.

 

L'eparina a basso peso molecole dopo chirurgia valvolare cardiaca è efficace e sicura con minore effetti collaterali rispetto all’eparina non frazionata
Fonte: AJC 107, 4, 591-594.

Queste sono le conclusioni a cui sono giunti i ricercatori coordinati dalla dott.ssa C.Bucci dell’Università di Toronto. Anche se l'eparina non frazionata (UFH) è ancora usata di routine dopo l'intervento cardiochirurgico di sostituzione valvolare, pazienti sottoposti a tale chirurgia presentano un rischio particolarmente elevato di sviluppare trombocitopenia indotta da eparina (HIT). I ricercatori hanno voluto confrontare l'efficacia e la sicurezza dell’eparina a basso peso molecolare (LMWH) con l’UFH dopo intervento cardochirurgico valvolare effettuando una valutazione retrospettiva di 100 pazienti consecutivi trattati nel post operatorio con dalteparina. Tale gruppo è stato confrontato con un precedente gruppo di 103 pazienti trattati con UFH. Nel complesso, ci sono stati un minor numero di eventi trombotici nel gruppo trattato con LMWH rispetto al gruppo trattato con UFH (rispettivamente 4% vs 11%, p=0.11). Inoltre, c'è stata una maggiore incidenza di episodi di sanguinamento nel gruppo trattato con UFH (10% vs 3%, p=0,08). Sei pazienti nel gruppo trattato con UFH ha sviluppato HIT, 4 dei quali hanno avuto eventi trombotici (HIT con trombosi). Nel gruppo trattato con LMWH, 3 pazienti hanno sviluppato HIT, uno dei quali con trombosi.

 

L'Insufficienza renale cronica si associa con la fibrillazione atriale
Fonte: Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology. 2011; 4: 26-32.

Questa è la conclusione a cui sono giunti i ricercatori coordinati da P. Muntner, dell’Università dell’Alabama. Considerando che la fibrillazione atriale (FA) è aritmia comune tra i pazienti con malattia renale allo stadio terminale, pochi sono i dati disponibili sulla sua prevalenza tra gli adulti con malattia renale cronica (IRC) di minore gravità. Pertanto i  ricercatori hanno voluto valutare l'associazione tra IRC e FA su 26.917 pazienti (pz) che sono stati arruolati nello studio REGARDS (REasons for Geographic and Racial Differences in Stroke), una coorte basata su una popolazione di afro-americani e di bianchi adulti statunitensi (età media di 45 anni). Il tasso stimato di filtrazione glomerulare (eGFR) è stato calcolato utilizzando l’equazione abbreviata MDRD e l’albuminuria è stata definita come rapporto tra albumina e creatinina urinaria, (< 30 mg/g). I partecipanti sono stati classificati in base alla funzione renale: non IRC (eGFR, > 60 mL/min/1.73 m2 senza albuminuria: 21.081 pz), IRC di grado 1-2 (eGFR, > 60 ml/min/1.73 m2 con albuminuria: 2.938 pz), IRC grado 3 (GFR 30-59 mL/min/1.73 m2: 2.683 pz) IRC di grado 4-5 (eGFR <30 n mL/min/1.73 m2: 215 pz). La prevalenza di FA tra i pz senza IRC, e con grado 1 e 2, con grado 3, e con grado 4-5 è stato di 1,0%, 2,8%, 2,7% e 4,2% rispettivamente. Rispetto ai pz senza IRC, la prevalenza di FA (dato aggiustato per età, razza e sesso) è stata di 2,67 (IC 95%, 2,04-3,48), 1,68 (IC95%, 1,26-2,24) e 3,52 (IC 95 %, 1,73-7,15) tra quelli con IRC di grado 1 e 2, di grado 3, e di grado 4-5. L'associazione tra IRC e la prevalenza di FA è rimasta statisticamente significativa anche dopo ulteriori aggiustamento per variabili multiple.

 

Monitoraggio Piano di Rientro
Analisi di assistenza territoriale

La Regione Calabria è caratterizzata da una forte ricorso all’assistenza ospedaliera da parte dei propri cittadini: si registra per l’anno 2008 un tasso di ospedalizzazione per acuti pari a 214,9 ricoveri contro 161,5 della media delle regioni non in disavanzo; al contrario, l’assistenza post acuti (riabilitazione ospedaliera e lungodegenza) e quella territoriale risultano poco sviluppate.

Nelle strutture accreditate per erogare assistenza:

  • di riabilitazione residenziale - ospedaliera e territoriale (ex art. 26) - e di lungodegenza
  • residenziale e semiresidenziale ai pazienti psichiatrici

il numero di utenti per mille abitanti è inferiore al valore registrato nelle Regioni non in disavanzo.

Si registra, invece, un numero di utenti per mille abitanti presso strutture di riabilitazione semiresidenziale (accreditate ex art. 26), tutte di natura privata, più elevato rispetto alle Regioni non in disavanzo (1,57 vs 0,52).

L’assistenza agli anziani è carente: l’assistenza in strutture semiresidenziali è nulla, il numero di utenti per mille abitanti anziani trattati in strutture residenziali è inferiore a quello delle Regioni non in disavanzo (2,85 vs 31,62) e l’assistenza domiciliare è inferiore anche a quanto previsto nel Quadro Strategico Nazionale per la politica aggiuntiva 2007-2013: circa 2,6 utenti x 100 abitanti anziani in Calabria contro 3,5 utenti per 100 abitanti anziani.

Anche il numero di prestazioni di specialistica ambulatoriale (di laboratorio e non) è inferiore al valore medio delle Regioni non in disavanzo, lasciando presupporre un utilizzo improprio dell’assistenza ospedaliera.


Assistenza Territoriale (utenti x 1.000-abitanti) - Anno 2008Assistenza Territoriale (utenti x 1.000-abitanti) - Anno 2008


Per approfondire, scarica i file con gli strumenti di misura dell'assistenza territoriale:

oppurel'analisi completa (pdf, 3,3 Mb)


Consulta i risultati delle altre analisi del monitoraggio di sistema della Regione Calabria:

 

Il diabete può causare una cardiopatia subclinica?
Fonte: Am J Cardiol 2011; 107 (4): 615-621.

I pazienti con diabete mellito di tipo 2 (T2DM) potrebbero avere una disfunzione miocardica identificata a riposo o smascherata durante un esercizio fisico. Questo studio ha esaminato la risposta del miocardio all’esercizio fisico nei pazienti con T2DM. La disfunzione miocardica è stata valutata durante riposo e durante esercizio in 167 pazienti sani con T2DM (97 uomini, 55 ± 10 anni). L’ischemia miocardica è stata esclusa usando un’ecocardiografia sotto stress. Le misure ottenute attraverso un’ecocardiografia standard e un Doppler tissutale sono state acquisite al basale e al picco dello sforzo. I dati clinici, antropometrici e metabolici sono stati raccolti al basale e dopo esercizio. La disfunzione miocardica subclinica al basale (n=24) è risultata indipendentemente associata con il peso (odds ratio [OR] 1.02, p = 0.04) e l’emoglobina glicata (OR 1.36, p = 0.03). La disfunzione miocardica inducibile è stata identificata dopo esercizio in 70 dei rimanenti 143 soggetti. Un non adeguato controllo glicemico nei pazienti con T2DM è stato associato con una disfunzione miocardica a riposo, ma non sotto sforzo. Quindi l’associazione di un’anormale risposta allo stress con fattori non metabolici, suggerisce un potenziale ruolo della fibrosi miocardica e della neuropatia autonomica cardiaca in pazienti con una cardiopatia non ischemica diabetica.

 

I FANS aumentano il rischio di infarto e di ictus 

Una recente meta-analisi pubblicata su BMJ on line ha indicato che l'uso di farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS) puo’ aumentare il rischio di infarto e ictus rispetto al placebo. I ricercatori hanno esaminato i dati di 31 studi condotti su un totale di 116.429 pazienti che hanno ricevuto celecoxib (Celebrex), rofecoxib (Vioxx), etoricoxib (Arcoxia), lumiracoxib (Prexige), naprossene, ibuprofene, diclofenac, o placebo. I risultati dell'analisi hanno mostrato che il Vioxx (ritirato dal commercio da MSD nel 2003) era associato con il più alto rischio di infarto rispetto al placebo, seguito da Prexige (ritirato o non commercializzato dalla maggior parte dei mercati mondiali da Novartis). L’Ibuprofene è stato collegato con un aumento di tre volte del rischio di ictus. I ricercatori hanno osservato che etoricoxib e diclofenac sono stati associati con il più alto rischio di morte cardiovascolare, aumentando il rischio di circa quattro volte rispetto al placebo. Mentre il rischio assoluto di eventi cardiovascolari tra le persone che assumono i FANS è stata bassa, i ricercatori hanno indicato che, rispetto al placebo, i FANS espongono i pazienti ad un rischio clinicamente importante; questo rischio potrebbe estendersi a tutti i FANS, inclusi quelli che non rientrano nell'analisi. I dati hanno suggerito che il naprossene sembra essere il meno dannoso dei sette composti valutati. Il ricercatore Peter Juni ha commentato che i risultati dovrebbero incoraggiare i medici a valutare attentamente i potenziali rischi cardiovascolari all’atto della prescrizione di un FANS, soprattutto nei soggetti già esposti ad un rischio CV elevato. Trelle S, Reichenbach S, Wandel S, et al. Cardiovascular safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs: Network meta-analysis. BMJ 2011; DOI:10.1136/bmj.c7086

DIABETE E DEMENZA, C'E’ UNA RELAZIONE?

Tra le numerose complicanze del diabete, spunta anche la demenza!

5-1Secondo dati recenti diffusi dall’OMS, il diabete mellito colpisce 220 milioni di persone nel mondo con un elevato carico di morbilità e mortalità. Il diabete mellito è una patologia che coinvolge diversi organi, le complicanze ad esso correlate sono per lo più dovute ad una condizione di iperglicemia cronica e si possono suddividere in macrovascolari e microvascolari. Le complicanze macrovascolari sono, oramai, ben note e comprendono alterazioni arteriosclerotiche delle arterie di grosso calibro, con una riduzione progressiva del calibro dei vasi con una conseguente aumentata incidenza di infarti e ictus. Le complicanze microvascolari, invece, riguardano la circolazione periferica e i vasi di piccolo calibro e coinvolgono occhi, reni e sistema nervoso. A livello dell’occhio, la retinopatia diabetica provoca dapprima dei microaneurismi e successivamente delle emorragie che possono portare fino al distacco di retina vero e proprio, portando ad un calo progressivo della vista e alla necessità di eseguire varie sedute di laser terapia; spesso, però, questo non è sufficiente e si arriva alla cecità. A livello del rene, invece, il diabete mellito porta ad alterazioni della funzionalità renale che si manifestano con un andamento progressivo secondo diversi stadi che comprendono la comparsa, in successione e in diversi periodi di tempo, di microalbuminuria e proteinuria; il danno può, poi, progredire fino all’insufficienza renale cronica conclamata, con conseguente uremia e necessità di ricorrere alla dialisi. A livello del tessuto nervoso, infine, un diabete scompensato porta ad un’alterazione della sensibilità tattile, termica e dolorifica e della trasmissione degli impulsi di movimento. Inoltre, la neuropatia periferica può portare a lesioni dei piedi più o meno gravi con, all’inizio, parestesie o senso di bruciore o puntura di spillo a livello delle estremità, fino a sfociare, a causa del cattivo funzionamento della componente vascolare e/o nervosa, nella comparsa di ulcere che possono essere complicate da infezioni, degenerare in gangrena e portare ad infezioni talmente gravi da richiedere l’amputazione. Quello che, però, sta emergendo ultimamente, è che il diabete è associato anche ad un altro tipo di complicanza molto grave e debilitante: la demenza (Figura 1). Il diabete mellito, infatti, sembrerebbe essere un fattore di rischio per lo sviluppo di un decadimento cognitivo progressivo, così come di una demenza su base vascolare e addirittura della malattia di Alzheimer. Vari studi hanno dimostrato che gli individui affetti da diabete mellito hanno un’esperienza di decadimento cognitivo e franca demenza di 1.5 volte superiore rispetto agli individui senza diabete. Inoltre, da alcuni anni, sono state approfondite le evidenze secondo cui gli stadi molto precoci della malattia di Alzheimer sarebbero caratterizzati da un’alterazione del metabolismo energetico ed, in particolare, da un modificato utilizzo del glucosio, che è il substrato fondamentale per il tessuto cerebrale. Quello che è emerso dai vari studi è che non sia tanto il diabete in sé a produrre la demenza, ma gli elevati livelli di glicemia ad esso legati; c’è una stretta correlazione, infatti, tra valore di emoglobina glicata e possibilità di sviluppare demenza. In particolare, nello studio ACCORD-MIND (The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes-Memory in Diabetes trial) è stata proprio valutata la relazione tra livello di emoglobina glicata e glicemia a digiuno sulla capacità ad eseguire quattro test cognitivi che comprendevano il Digit Symbol Substitution Test (DSST), il Mini Mental Status Examination (MMSE), il Rey Auditory Verbal Learning Test e lo Stroop Test. I dati emersi hanno mostrato che un aumento dell’1% dell’emoglobina glicata è associato ad una significativa riduzione nel punteggio dei vari test sulla funzionalità cognitiva, concludendo che elevati livelli di emoglobina glicata sono correlati con una funzione cognitiva più bassa. Al contrario dell’emoglobina glicata, invece, un’elevata glicemia a digiuno non è stata correlata con un peggioramento del punteggio nei test, a prova che è un’iperglicemia cronica a creare il danno, e non un singolo picco glicemico. Quello che appare preoccupante, però, è la dimostrazione che non servono valori eccessivamente elevati di glicemia per avere tale complicanza; livelli di emoglobina glicata pari a 7%, valore che molti diabetologi considerano discreto, sono di per sé sufficienti a dare il danno. Sono stati proposti diversi meccanismi per spiegare come un diabete scompensato possa portare a demenza: una prima ipotesi è che, poiché elevati livelli di glucosio sono associati con una maggiore prevalenza di fattori di rischio cardiovascolari e di malattie cardiovascolari, la relazione con la demenza potrebbe essere mediata attraverso questi ultimi; tuttavia, questa ipotesi è smentita dal fatto che questa relazione non è attenuata dalla riduzione del rischio cardiovascolare. È stato anche proposto che l’esposizione cronica del cervello a elevati livelli di glicemia possa accelerare il decadimento cognitivo. Inoltre, diversi studi post-morte sulle placche senili nel cervello di individui con l’Alzhaimer, hanno dimostrato la presenza di prodotti dell’ossidazione metabolica associati con l’iperglicemia. Un’altra possibilità è legata al fatto che elevati livelli di emoglobina glicata implicano un’azione insufficiente o un effetto ridotto dell’insulina dovuto o ad un’insufficiente secrezione o ad una ridotta attività o a entrambe. Ci sono molti recettori per l’insulina nel cervello, alcuni hanno un ruolo nel trasporto del glucosio, ma molti sono ritenuti avere una funzione nei processi cognitivi. Su queste basi, quindi, si suggerisce che il decadimento cognitivo sia conseguenza di una ridotta azione dell’insulina a livello encefalico. Altri studi, invece, suggeriscono che le frequenti ipoglicemie, a cui spesso va incontro il paziente diabetico, possano essere la causa della demenza: in un recente ed ampio studio di coorte longitudinale, condotto su 16.667 pazienti anziani, la presenza di episodi ipoglicemici severi era associata ad un rischio di sviluppare demenza del 2,4% all’anno maggiore rispetto ai diabetici che non andavano incontro a tale complicanza. Il meccanismo con cui ciò avviene è abbastanza intuitivo: l’ipoglicemia, infatti, sembra causare direttamente la morte neuronale, soprattutto a carico di particolari aree cerebrali più vulnerabili e, nello stesso tempo, critiche per l’apprendimento come l’ippocampo. Bisogna considerare, inoltre, che la prevalenza di demenza è maggiore non solo nei diabetici, ma anche nei soggetti ipertesi e dislipidemici. 5-2Diversi studi, come ad esempio lo studio Syst-Eur (Systolic Hypertension in Europe), hanno dimostrato come il trattamento con farmaci antipertensivi (nel caso specifico varie associazioni di un calcio-antagonista, nitrendipina, con l’ACE-inibitore enalapril e il diuretico idroclorotiazide) di soggetti di età superiore a 60 anni e con ipertensione arteriosa sistolica isolata riduca l’incidenza di demenza (Figura 2). I dati dello studio indicherebbero una riduzione della frequenza di demenza del 50% da 7,7 a 3,8 casi per 100 pazienti trattati per anno (p=0,05). Per quanto riguarda i soggetti dislipidemici, invece, l’assunzione di statine non andrebbe ad influenzare la prevalenza di demenza. Questo è quanto emerso dai risultati dello studio PROSPER (PROspective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk), in cui si è osservato che la funzione cognitiva è diminuita con la stessa velocità in entrambi i gruppi di trattamento dello studio e non sono state osservate differenze significative tra il gruppo trattato con pravastatina e il gruppo trattato con placebo. La demenza è una patologia altamente invalidante e va ad interessare tutti gli aspetti della vita del paziente. Se consideriamo che spesso il paziente diabetico è anche iperteso e dislipidemico, si capisce come il rischio di sviluppare demenza sia molto alto in questi soggetti, specialmente se i fattori di rischio non sono ben controllati. Spesso, inoltre, il nostro paziente ha già avuto eventi ischemici cardiovascolari e/o cerebrovascolari e per tali motivi è un paziente che assume diverse pillole al giorno al fine di controllare tutte le patologie da cui è affetto. L’insorgere di demenza contribuisce a rendere il paziente ancora più fragile e a renderlo sempre più bisognoso di un’assistenza domiciliare continua per svolgere le funzioni della vita di tutti i giorni e per garantire una corretta assunzione dei farmaci, influendo, non poco, sulla sua qualità di vita. Da quanto emerge, quindi, anche in considerazione delle stime provenienti dalle analisi epidemiologiche che danno l’incidenza di diabete in costante aumento, sarà sempre più importante cercare di controllare nel modo migliore possibile il soggetto diabetico, al fine di evitare tutte le numerose complicanze legate a questa patologia e cercare di non focalizzarsi solo sul diabete, ma su tutte le patologie del nostro soggetto per prolungare non solo la durata, ma anche la qualità di vita del nostro paziente.

Pamela Maffioli
Dipartimento di Medicina Interna,Clinica Medica II,Ambulatorio di Diabetologia e Malattie Metaboliche,Fondazione IRCCSPoliclinico S. Matteo,Università di Pavia

 

Medico assolto in base al principio che le linee guida rappresentano una mera raccomandazione apprezzabile caso per caso

Mariano Paternoster
Specialista in Medicina Legale - Napoli


Un medico di pronto soccorso era stato condannato in primo e secondo grado per omicidio colposo per non aver diagnosticato una trombosi atriale destra dell’aorta in un 24enne con dispnea da sforzo con rigidità toracica e cefalea.
Il medico al cospetto di tale sintomatologia si era limitato ad effettuare un elettrocardiogramma e a misurare la pressione arteriosa, non eseguendo altro esame obiettivo né alcun prelievo del sangue.
 
Era stato, invece, ritenuto che la rigidità toracica e la cefalea meritavano un approfondimento diagnostico (quale un esame radiografico) che avrebbe consentito una corretta e tempestiva diagnosi con concrete possibilità di sopravvivenza nelle prime ore dell’avvenuta trombosi atriale in un soggetto giovane e in ottime condizioni di salute, con la conseguenza di un formulabile giudizio di sussistenza del nesso eziologico tra la negligenza del medico -omissione degli accertamenti e mancata diagnosi- e l’evento esiziale.
 
Il medico deduceva che le manifestazioni sintomatiche della malattia non erano vistose ed univoche e che, di conseguenza, egli non poteva prevedere o sospettare detta patologia a seguito della visita del paziente e degli accertamenti strumentali eseguiti nell’occasione.

La Sentenza (Cassazione Penale, Sezione IV, n. 35659 del 15/09/09)

Non appare sufficientemente dimostrata e supportata da adeguata motivazione la negligenza o imperizia del medico nella valutazione della sintomatologia a sua conoscenza sicché nemmeno può ritenersi, al di là di ogni ragionevole dubbio, che il medesimo dovesse indursi a trattenere il paziente dopo la prima assistenza prestatagli, atteso che la singolarità e non risolutività del sintomo riscontrato non consentiva di sospettare univocamente alcuna patologia in atto di natura cardiologica o vascolare o altra di particolare allarme quale quella in atto, che imponesse, anche alla luce dell’età del paziente e delle sue condizioni fisiche, il suo ricovero o disporre ulteriori accertamenti diagnostici. 

Del resto, nemmeno può ritenersi certo che le specifiche linee guida internazionali in materia di dolore toracico -che comunque non possono rappresentare un universale percorso obbligatorio d’indagine diagnostica, ma, al limite, una mera raccomandazione, apprezzabile caso per caso dal medico- richiamate da parte offesa, fossero già state pubblicate e conosciute al momento del fatto.

 

Gocce di Memoria

 

Se un giorno mi vedrai vecchio: se mi sporco quando mangio e non riesco a vestirmi … abbi pazienza, ricorda il tempo che ho trascorso ad insegnartelo.

Se quando parlo con te ripeto sempre le stesse cose … non mi interrompere … ascoltami, quando eri piccolo dovevo raccontarti ogni sera la stessa storia finche’ non ti addormentavi.

Quando non voglio lavarmi non biasimarmi e non farmi vergognare … ricordati quando dovevo correrti dietro inventando delle scuse perche’ non volevi fare il bagno.

Quando vedi la mia ignoranza per le nuove tecnologie, dammi il tempo necessario e non guardarmi con quel sorrisetto ironico ho avuto tutta la pazienza per insegnarti l’abc; quando ad un certo punto non riesco a ricordare o perdo il filo del discorso … dammi il tempo necessario per ricordare e se non ci riesco non ti innervosire ….. la cosa piu’ importante non e’ quello che dico ma il mio bisogno di essere con te ed averti li che mi ascolti.

Quando le mie gambe stanche non mi consentono di tenere il tuo passo non trattarmi come fossi un peso, vieni verso di me con le tue mani forti nello stesso modo con cui io l’ho fatto con te quando muovevi i tuoi primi passi.

Quando dico che vorrei essere morto … non arrabbiarti un giorno comprenderai che cosa mi spinge a dirlo. Cerca di capire che alla mia età non si vive, si sopravvive.

Un giorno scoprirai che nonostante i miei errori ho sempre voluto il meglio per te che ho tentato di spianarti la strada. Dammi un po’ del tuo tempo, dammi un po’ della tua pazienza, dammi una spalla su cui poggiare la testa allo stesso modo in cui io l’ho fatto per te.

Aiutami a camminare, aiutami a finire i miei giorni con amore e pazienza in cambio io ti darò un sorriso e l’immenso amore che ho sempre avuto per te.

Ti amo figlio mio

Sottoanalisi del SENIORS: nebivololo riduce gli eventi ischemici in pazienti anziani con insufficienza cardiaca
Il nebivololo si è dimostato un efficace strumento per ridurre gli eventi cardiaci ischemici nei pazienti anziani con IC(insufficienza cardiaca) ad eziologia ischemica, dimostrando, inoltre, che la prevenzione degli eventi ischemici può essere un suo ulteriore effetto benefico in pazienti con CAD (malattia coronarica). In questa sottoanalisi del SENIORS (Study of the Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Hospitalisation in Seniors with Heart Failure) condotta in doppio cieco, randomizzato, placebo-controllato, multicentrico, sono stati arruolati 2.128 pazienti anziani (≥70 anni) con IC che presentavano CAD (nel 68% dei casi) e randomizzati 717 a placebo e 735 a nebivololo. Al follow-up, nel gruppo randomizzato a nebivololo si era verificata una riduzione di un terzo del rischio di eventi ischemici. Gli end point compositi (morte/ospedalizzazione per IMA, angina instabile o morte improvvisa) si sono verificati nel 15,9% dei soggetti del gruppo placebo e nel 10,7% del gruppo randomizzato a nebivololo (p=0,008), effetti indipendenti dall’età, dal sesso e dalla FE. Nessuna differenza è stata dimostrata nel sottogruppo di pazienti con IC non ischemica.

Heart 2011;97:209-214 doi:10.1136/hrt.2010.207365

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Congresso Regionale 2013 Il Quotidiano della Calabria 12/05/2013